Terminem „menopauza” określa się ostatnią miesiączkę w życiu kobiety. Zjawisko to jest spowodowane fizjologicznym wygaśnięciem funkcji jajników. Wkroczenie w okres menopauzalny to bardzo ważne wydarzenie w życiu każdej kobiety wiążące się zarówno z przejściem do następnego etapu życia, jak i szeregiem zmian. Średni wiek wystąpienia menopauzy w Polsce wynosi 50 lat. Objawy wypadowe występują u 40% kobiet tuż przed menopauzą i u 80% kobiet tuż po menopauzie. Zalicza się do nich uderzenia gorąca, nocne poty, zaburzenia rytmu snu i czuwania, zaburzenia akcji serca o charakterze kołatania, bole i zawroty głowy, zmienność nastroju, trudność w koncentracji, osłabienie pamięci, depresję. Terminem „menopauza” (z grec. men − miesiąc, pausis − pauza) określa się ostatnią miesiączkę w życiu kobiety. Zjawisko to jest spowodowane fizjologicznym wygaśnięciem funkcji jajników. W okresie pomenopauzalnym występują zaburzenia endokrynne oraz somatyczne i psychoemocjonalne. Średni wiek wystąpienia menopauzy w Polsce wynosi 50 lat. Objawy wypadowe występują u 40% kobiet tuż przed menopauzą i u 80% kobiet tuż po menopauzie. Zalicza się do nich uderzenia gorąca, nocne poty, zaburzenia rytmu snu i czuwania, zaburzenia akcji serca o charakterze kołatania, bóle i zawroty głowy, zmienność nastroju, trudność w koncentracji, osłabienie pamięci, depresję. Dolegliwości te występują z różnym nasileniem u różnych kobiet. Przyczyną tych objawów jest niedobór estrogenów w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Dodatkowo po menopauzie występuje suchość i atrofia pochwy powodujące dyspareunię, częstsze infekcje dróg moczowo-płciowych czy wysiłkowe nietrzymanie moczu [1]. W celu poprawy jakości życia pacjentki, zmniejszenia nasilenia objawów wypadowych oraz zapobiegania skutkom długotrwałego niedoboru estrogenów w okresie okołomenopauzalnym i menopauzalnym zaleca się stosowanie hormonalnej terapii menopauzalnej (HTM) [2]. Zgodnie ze stanowiskiem The North American Menopause Society (NAMS) podstawowym wskazaniem do zastosowania HTM są nocne poty i uderzenia gorąca [3]. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) terapię hormonalną wieku menopauzalnego powinno się dostosować do oczekiwań kobiety, jej wieku, a więc i czasu trwania okresu menopauzalnego. Istotna jest analiza chorób towarzyszących oraz planowanego czasu stosowania terapii hormonalnej. Kryterium doboru terapii hormonalnej stanowi również preferowana droga podania [2]. Zainteresowanie tematem HTM od połowy XX w. doprowadziło do powstania wielu sprzecznych ze sobą poglądów na temat stosunku korzyści ze stosowania HTM do ryzyka. Zgodnie ze stanowiskiem NAMS i rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy stosunek ten jest najkorzystniejszy przed 60. rokiem życia lub w ciągu 10 lat od ostatniej miesiączki [3, 4].POLECAMY Zgodnie z badaniami znajdującymi się w bazie Cochrane, nie ma skuteczniejszej metody łagodzenia uderzeń gorąca i nadpotliwości niż suplementacja estrogenów. Pogląd ten potwierdza również stanowisko NAMS [3, 4]. Terapia estrogenowa i estrogenowo-progestagenna jest najskuteczniejszą metodą leczenia atrofii pochwy i sromu [3]. Suplementacja ta niesie ze sobą dodatkowo szereg innych korzyści, a mianowicie poprawę nastroju, zmniejszenie ryzyka depresji, bólu mięśni i stawów. Wykazano wpływ estrogenów na satysfakcję z życia seksualnego oraz zaburzenia snu. U kobiet stosujących HTM występuje poprawa stanu skóry i stawów. W przypadku włączenia HTM w niewielkim odstępie czasu po menopauzie spada ryzyko choroby Alzheimera oraz osteoporozy. Odnotowano również spadek ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej, zaburzeń gospodarki lipidowej i węglowodanowej oraz spadek ogólnej umieralności kobiet stosujących estrogeny w okresie okołomenopauzalnym i menopauzalnym. W przypadku badań dotyczących terapii estrogenowo-progestagenowej widoczny jest spadek ogólnej umieralności przy braku istotnego wpływu na ryzyko choroby wieńcowej. Wykazano również wzrost częstości chorób serca u kobiet, u których rozpoczęto HTM po 60. roku życia lub po upływie więcej niż 10 lat od ostatniej miesiączki [4]. W przypadku kobiet zgłaszających wyłącznie objawy suchości pochwy i dyspareunii polecana jest miejscowa terapia estrogenowa jako skuteczniejsza od ogólnej i niewymagająca dodatku komponenty progestagennej [3, 4]. Składowa progestagenna HTM ma za zadanie wyłącznie ochronę przed przerostem i rakiem endometrium, w związku z czym po histerektomii zaleca się stosowanie estrogenów w monoterapii [4]. Asendrych i Deptała [5] zwracają uwagę na fakt, że onkologiczne skutki niepożądane są obserwowane najczęściej po 5 latach stosowania. W związku z powyższym autorzy wskazują na 3 lata jako bezpieczny okres stosowania HTM pozwalający złagodzić objawy menopauzy w czasie występowania najsilniejszych objawów, zachowując bezpieczeństwo onkologiczne [5]. Należy dążyć do stosowania najniższej skutecznej dawki w odniesieniu zarówno do składowej estrogennej, jak i progestagennej, co zwiększa bezpieczeństwo stosowania terapii hormonalnej przy zachowaniu tego samego poziomu skuteczności [3, 4]. Niższa dawka składowych hormonalnych zmniejsza ryzyko mastalgii, wystąpienia objawów ubocznych oraz pozwala na dłuższe stosowanie terapii hormonalnej. Istotne jest niższe ryzyko raka sutka, powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz mniejsze obciążenie metabolizmu wątroby przy stosowaniu niskodawkowej terapii hormonalnej. Wskazania do stosowania terapii hormonalnej obejmują wystąpienie objawów wypadowych, leczenie atrofii urogenitalnej oraz profilaktykę lub leczenie osteopenii i osteoporozy. Zgodnie ze stanowiskiem PTG, rozpoczynając terapię hormonalną należy stosować 1 mg estradiolu doustnie, 50 mg 17-beta-estradiolu na dobę z jednego plastra lub 0,3 mg estrogenów skoniugowanych doustnie [2]. Również Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy podają konieczność stosowania HTM w najmniejszych skutecznych dawkach. Za dawkę standardową uznano 2 mg estradiolu stosowanego doustnie lub 50 µg przezskórnie. Dawka niska to 1 mg estradiolu doustnie lub 25−37,5 µg przezskórnie. Dawka ultraniska ustalona została na poziomie 0,5 mg estradiolu doustnie i 14 µg przez- skórnie [4]. Z licznych badań oceniających bezpieczeństwo stosowania HTM wynika, że może być ona stosowana przez zdrowe kobiety w celu poprawy jakości życia, łagodzenia objawów menopauzy i zmniejszenia ryzyka osteoporozy. Wykluczono profilaktyczne działanie w zakresie choroby niedokrwiennej serca [5]. Zgodnie ze stanowiskiem NAMS całkowite ryzyko płynące ze stosowania HTM jest niewielkie. Towarzystwo to wymienia liczne czynniki wpływające na bezpieczeństwo stosowania HTM. Wśród nich znajduje się czas stosowania HTM, rodzaj składowych estrogenowych i progestagennych, droga podania, choroby ogólnoustrojowe, wiek rozpoczęcia się okresu menopauzy oraz uprzednio stosowana terapia hormonalna. Zalecane jest włączenie HTM w krótkim czasie po wystąpieniu objawów menopauzy [3]. W celu oceny bezpieczeństwa stosowania HTM należy przeanalizować kolejno najważniejsze mechanizmy działania terapii hormonalnej odnośnie do ewentualnych korzyści i ryzyka. Osteoporoza Przyczyną 75% przypadków osteoporozy jest hipoestrogenemia [6]. Wykazano zmniejszenie ryzyka złamań osteoporotycznych oraz zwiększenie gęstości mineralnej kości podczas stosowania HTM [3, 5]. Choroby sercowo-naczyniowe (ChSN) Kobiety w wieku pomenopauzalnym stanowią grupę podwyższonego ryzyka chorób układu krążenia. Ochronne działanie estrogenów w aspekcie chorób układu sercowo-naczyniowego potwierdza wiele badań [6, 7]. Wiele badań potwierdza też nasilenie procesów miażdżycowych wskutek niedoboru estrogenów [7]. U kobiet, u których wystąpiła wcześniejsza menopauza, wykazano wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego. Ryzyko to występuje niezależnie od takich czynników, jak palenie tytoniu, zaburzenia gospodarki lipidowej, otyłość i nadciśnienie tętnicze. Pozytywny wpływ estrogenów na układ sercowo-naczyniowy wynika z rozszerzania naczyń krwionośnych, poprawy parametrów lipidowych, zwiększenia wrażliwości tkanek na insulinę oraz wpływu na proces krzepnięcia. W latach 90. XX w. wykazano spadek ryzyka ChSN o 50% podczas stosowania HTM. W 1996 i 1997 r. w badaniach Nurses’Health Study wykazano korzystny wpływ kardioprotekcyjny HTM. Badania HERS I i II nie wykazały korzystnego wpływu HTM na układ sercowo-naczyniowy [7]. Składowa progestagenna terapii hormonalnej jest odpowiedzialna za wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego. Gestageny wykazujące aktywność androgenną mogą wywoływać skurcz naczyń, doprowadzając do powikłań sercowo-naczyniowych oraz zmniejszać korzystny efekt estrogenów w zakresie gospodarki lipidowej. Obecnie wśród dostępnych gestagenów brak jest substancji całkowicie bezpiecznej dla układu sercowo-naczyniowego [8]. Hormonalna terapia menopauzalna nie może być uznana za działanie profilaktyczne w zakresie chorób sercowo-naczyniowych. Dodatkowo potwierdzono wzrost ryzyka zawału mięśnia sercowego oraz udaru niedokrwiennego mózgu podczas stosowania HTM [5]. Suchecka-Rachoń i wsp. zwracają uwagę na kontrowersje dotyczące wypływu HTM na układ sercowo-naczyniowy [6]. Hormonalna terapia menopauzalna nie jest zalecana jako jedyna i podstawowa terapia zapobiegająca chorobie wieńcowej. Nie wykazano wzrostu ryzyka choroby wieńcowej przy rozpoczęciu HTM w wieku 50−59 lat lub w ciągu 10 lat od pierwszych objawów menopauzy. Widoczny jest jednak wzrost tego ryzyka w przypadku rozpoczęcia terapii w wieku późniejszym. Istnieją doniesienia o wolniejszym tempie powstawania uwapnionych blaszek miażdżycowych i spadku ryzyka choroby wieńcowej w przypadku wdrożenia terapii estrogenowej w krótkim czasie po wystąpieniu objawów menopauzy. Hormonalna terapia menopauzalna nie jest zalecana w pierwotnej i wtórnej profilaktyce udaru mózgu [3]. Brak ewidentnego pozytywnego wpływu HTM na układ sercowo-naczyniowy wynika najprawdopodobniej z polimorfizmu genów kodujących receptory estrogenowe. Około 80% kobiet posiada allel T genu kodującego receptory estrogenowe, przez co receptory te są znacznie mniej wrażliwe na estrogeny. W tej grupie kobiet występuje również większe ryzyko chorób sercowo-naczyniowych [7]. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) Progestageny posiadające duże powinowactwo do receptora glukokortykoidowego zwiększają naczyniową aktywność pro koagulacyjną, doprowadzając do wzrostu ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej [8]. Stosowanie HTM powoduje wzrost ryzyka ŻChZZ [5]. W badaniu HERS I i II wykazano ponad dwukrotny wzrost ryzyka ŻChZZ podczas stosowania estrogenów w połączeniu z octanem medroksyprogeste- ronu [3, 9]. Wzrost ryzyka jest szczególnie widoczny w przypadku kobiet z ŻChZZ w wywiadzie lub mutacją czynnika V Leiden [3]. Hormonalna terapia menopauzalna zwiększa ryzyko wystąpienia udarów mózgu i ŻChZZ, jednak wyjściowo ryzyko to przed 60. rokiem życia jest niskie. Ryzyko ŻChZZ wzrasta z wiekiem, wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI) oraz dawką estrogenów, natomiast nie wzrasta wraz z czasem stosowania HTM (jest największe w pierwszym roku stosowania HTM). Wykonanie badań w kierunku trombofilii zaleca się u kobiet z obciążonym wywiadem własnym i rodzinnym [4]. Wykazano mniejsze ryzyko ŻChZZ w przypadku stosowania HTM przezskórnej niż doustnej. Ryzyko to spada również przy stosowaniu niskodawkowej HTM [3]. W etiopatogenezie raka piersi, jajnika i endometrium hormony steroidowe odgrywają kluczową rolę na różnych etapach karcenogenezy. Z powyższego faktu wynika wzrost zainteresowania ryzykiem zachorowania na te nowotwory wśród kobiet stosujących HTM [5]. Rak piersi Fakt, że rak piersi jest nowotworem hormonozależnym, wywołuje obawy odnośnie do stosowania HTM u kobiet, które w przeszłości chorowały na ten nowotwór. Nawet po 10 latach przeżycia istnieje możliwość wyindukowania raka w drugiej piersi lub pobudzenia komórek nowotworowych piersi wcześniej zajętej ogniskiem raka. Pacjentkom, które mają w wywiadzie raka piersi, nie zaleca się stosowania HTM [5]. Istotnym aspektem bezpieczeństwa stosowania terapii hormonalnej jest ryzyko raka piersi. Progestageny nasilają zależną od estrogenów proliferację tkanki gruczołu piersiowego. W grupie kobiet przewlekle stosujących estrogenowo-progestagenową terapię hormonalną zauważono niewielkie zwiększenie ryzyka zachorowania na raka piersi przy braku wzrostu poziomu umieralności [8]. Udowodniono, że wraz ze zwiększeniem stężenia estrogenów we krwi spada okres bezobjawowy w raku piersi. W grupie kobiet stosujących HTM wykazano większy odsetek raków piersi o wysokim stopniu zróżnicowania, mniejszym stopniu złośliwości oraz wolniejszym przebiegu klinicznym [5]. Badania wykazują niekorzystny wpływ octanu medroksyprogesteronu w terapii hormonalnej w kontekście raka sutka. Progestageny należące do grupy selektywnych modulatorów enzymów metabolizmu estrogenów (SEEM) zmniejszają miejscowe wytwarzanie estrogenów w gruczole piersiowym. Zestawienie estradiolu z dydrogesteronem jest jedyną kombinacją estrogenowo-progestagenną, wobec której wykazano korzystny wpływ w aspekcie raka piersi. Udowodniono w badaniach hamowanie proliferacji oraz wzrost apoptozy komórek raka piersi. Zgodnie z powyższym zaleca się stosowanie niskich dawek progestagenów dobranych indywidualnie do potrzeb pacjentki i jej wyjściowego narażenia na raka piersi [8]. Polskie Towarzystwo Menopauzy i Andropauzy zwraca uwagę na wyraźnie większy wzrost ryzyka raka piersi w przypadku stosowania progestagenów niż estrogenów. Ryzyko raka piersi związane jest ze stosowaniem progestagenów w HTM i wzrasta wraz z czasem stosowania HTM, jednak pozostaje porównywalne ze wzrostem ryzyka wskutek wzrostu masy ciała po menopauzie o 5 kg i regularnego spożywania wysokoprocentowego alkoholu. W odniesieniu do raka piersi wykazano większe bezpieczeństwo terapii sekwencyjnej niż ciągłej oraz stosowania progesteronu i dydroprogesteronu. W przypadku stosowania monoterapii estrogenowej nie obserwowano wzrostu ryzyka raka piersi podczas stosowania HTM przez 7 lat oraz niewielki wzrost przy 15 latach stosowania HTM. Jedynymi rekomendacjami sugerującymi potrzebę ograniczenia czasu stosowania HTM estrogenowo-progestagenowej do 4−5 lat są rekomendacje NAMS. Zgodnie z rekomendacjami International Menopause Society (IMS), British Menopause Society (BMS) i American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), nie ma ograniczenia czasu stosowania HTM zależącego wyłącznie od indywidualnego stosunku ryzyka do korzyści. Stosowanie HTM u kobiet, które przebyły leczenie raka piersi, nie jest zalecane ze względu na wzrost ryzyka raka piersi [4]. Badanie Women’s Health Initiative (WHI) wskazuje na brak wzrostu ryzyka raka piersi u kobiet stosujących estrogenową terapię zastępczą (ETZ) przy średnim okresie stosowania 7 lat. Dodatkowo badania wykazują spadek ryzyka w 3 kategoriach: częstość występowania raka przewodowego, miejscowe zaawansowanie procesu nowotworowego i rozpoznanie raka w ciągu 6 miesięcy od zakończenia ETZ. Wykazano jednak wzrost ryzyka raka piersi w przypadku stosowania ETZ dłużej niż 10 lat [3]. Wzrost ryzyka zachorowania na inwazyjnego raka piersi w 5. roku stosowania HTM jest na granicy istotności statystycznej. Czas stosowania HTM ma wpływ na wzrost ryzyka raka piersi. Stosowanie terapii estrogenowo-progestagennej powoduje większy wzrost ryzyka zachorowania na raka piersi niż stosowanie samych estrogenów [5]. Zgodnie ze stanowiskiem NAMS, po 3−5 latach stosowania terapii estrogenowo-progestagennej następuje wzrost ryzyka raka piersi. W przypadku rozpoczęcia HTM tuż po wystąpieniu pierwszych objawów menopauzy występuje większy wzrost ryzyka zachorowania na raka piersi niż w przypadku rozpoczęcia terapii po 5 latach. W przypadku odstawienia HTM ryzyko raka piersi nieznacznie spada po 3 latach [3]. Rak endometrium Rak endometrium jest nowotworem stymulowanym przez estrogeny [5]. Zgodnie z rekomendacjami PTG, w związku ze wzrostem ryzyka przerostu i raka endometrium podczas stosowania estrogenów w monoterapii u kobiet z zachowaną macicą, bezwzględnie należy stosować komponentę progestagenną. Zalecenia te pokrywają się również ze stanowiskiem NAMS [3, 6, 8]. Stosowanie terapii estrogenowo-progestagennej nie powoduje wzrostu ryzyka raka endometrium. Nie wykazano wzrostu ryzyka nawrotu raka endometrium podczas stosowania HTM u kobiet chorujących wcześniej na ten nowotwór. Interesujący jest fakt spadku zachorowalności na raka endometrium w grupie kobiet stosujących HTM. Pomimo powyższych obserwacji z powodu braku badań prospektywnych i z randomizacją u kobiet z rakiem endometrium w wywiadzie zaleca się w pierwszej kolejności stosowanie leczenia niehormonalnego. Nieskuteczność leczenia pozwala na zastosowanie HTM z zachowaniem środków ostrożności w postaci regularnej, wnikliwej kontroli [5]. Zgodnie z zaleceniami NAMS, nie zaleca się stosowania HTM w przypadku raka endometrium w wywiadzie [3]. Mięsak podścieliskowy macicy Mięsak podścieliskowy macicy jest nowotworem posiadającym bardzo dużą liczbę receptorów estrogenowych i progesteronowych, w związku z czym jest uznawany za nowotwór silnie hormonozależny. Stosowanie estrogenów jest przeciwwskazane u kobiet z mięsakiem podścieliskowym w wywiadzie ze względu na stwierdzane odległe nawroty choroby po stymulacji estrogenowej. Obserwowane były regresje guza po zastosowaniu gestagenów i antyestrogenów. W związku z powyższym zaleca się stosowanie octanu megestrolu, octanu medroksyprogesteronu lub selektywnych modulatorów receptora estrogenowego w przypadku mięsaka podścieliskowego macicy w wywiadzie [5]. Rak jelita grubego Stosowanie HTM powoduje spadek ryzyka zachorowania na raka jelita grubego już po 3 latach stosowania, choć mechanizm działania nie jest znany [5]. Rak jajnika Badania wskazują na związek częstości raka jajnika ze stymulacją gonadotropinami. Niedobór estrogenów występuje u niemal wszystkich kobiet po leczeniu raka jajnika ze względu na schemat leczenia łączący leczenie chirurgiczne z chemioterapią. Prospektywne, badanie z randomizacją przeprowadzone wśród kobiet leczonych w przeszłości na raka jajnika nie wykazało zmniejszenia okresu wolnego od choroby ani negatywnego wpływu na czas całkowitego przeżycia. Przeprowadzone wcześniej badania retrospektywne pokazały tożsame wyniki. W związku z powyższym należy stwierdzić, że HTM może być bezpiecznie stosowana u kobiet z rakiem jajnika w wywiadzie [5]. Nie stwierdzono wpływu HTM na zachorowalność na inne nowotwory, w tym hormonozależnego raka szyjki macicy [5]. Towarzystwo NAMS podaje rzadko lub bardzo rzadko występujący związek pomiędzy stosowaniem HTM a wzrostem ryzyka raka jajnika [3]. Rak płuc Nie wykazano jasnych dowodów na wzrost ryzyka raka płuc podczas stosowania HTM, jednak zaleca się zaprzestanie palenia tytoniu [3]. Zaburzenia gospodarki lipidowej, węglowodanowej, elektrolitowej Wpływ estradiolu na komórki wątroby polega na zmianie w syntezie lipoprotein, niektórych białek układu krzepnięcia, zmniejszenia stężenia cholesterolu [10]. Aktywność androgenna progestagenów powoduje indukcję nietolerancji glukozy i hiperinsulinemię. Aktywność mineralokortykosteroidowa większości progestagenów powoduje zatrzymanie jonów sodu i wody w organizmie, podwyższając ciśnienie krwi [8]. Hormonalna terapia menopauzalna nie powinna być stosowana jako jedyna metoda profilaktyki cukrzycy u kobiet w wieku okołomenopauzalnym [3]. Proces poznawczego starzenia się i otępienia Hormonalna terapia menopauzalna nie jest zalecana jako jedyna metoda profilaktyki zaburzeń poznawczych i otępienia niezależnie od wieku pacjentki. Nie zaleca się również stosowania HTM w celu zwiększenia sprawności funkcji poznawczych młodszych kobiet po menopauzie w przypadku zachowanych jajników. Dodatkowo przy braku udowodnionego pozytywnego wpływu na funkcje poznawcze u młodszych kobiet wykazano wzrost ryzyka otępienia u kobiet po 65. roku życia stosujących HTM. Skuteczność HTM w leczeniu choroby Alzheimera nie została potwierdzona [3]. Uważa się jednak, że niedobór estrogenów w okresie pomenopauzalnym zwiększa ryzyko choroby Alzheimera [6]. Odmiennie sprawa wygląda w grupie kobiet z przedwczesną menopauzą lub chirurgiczną menopauzą. Większość badań potwierdza ochronne działanie HTM w zakresie profilaktyki choroby wieńcowej oraz wskazuje na korzystniejszy wskaźnik korzyści do ryzyka w tej grupie kobiet [3, 7]. Zakończenie Możliwe są różne sposoby podaży HTM pozwalające zoptymalizować stosunek korzyści do ryzyka. Wyróżnia się drogę podania doustną, przezskórną, dopochwową i domięśniową. W Polsce niedostępne są pierścienie dopochwowe ani implanty podskórne wydzielające wyłącznie estradiol. Systemy wewnątrzmaciczne wydzielające lewonorgestrel umożliwiają podanie miejscowe progestagenów. Najpowszechniejsze jest jednak podanie doustne, mające korzystny wpływ na gospodarkę lipidową, jednak zwiększające ryzyko ŻChZZ. Hormonalna terapia menopauzalna może być podawana przezskórnie w postaci plastrów (zawierających estrogeny lub estrogeny w połączeniu z progestagenami), żeli (zawierających estradiol) i aerozolu (zawierającego estradiol). Istnieje uzasadnienie podaży przezskórnej, miejscowej i domięśniowej związane ze zmniejszeniem ryzyka powikłań ogólnoustrojowych. Przyjęto brak wzrostu ryzyka ŻChZZ i gęstości mammograficznej podczas stosowania terapii przezskórnej. W przypadku stosowania terapii dopochwowej nie występują przeciwwskazania bezwzględne, nie odnotowano też negatywnego wpływu na proliferację śluzówki jamy macicy [4]. Towarzystwo NAMS zwraca uwagę na brak przewagi stosowania HTM ogólnoustrojowo. Podaż progestagenów drogą przezskórną ani w postaci systemów domacicznych nie jest zalecana zgodnie ze stanowiskiem NAMS [3]. W celu zwiększenia bezpieczeństwa HTM zalecane jest wykonanie badań wstępnych. Należą do nich zebranie wywiadu osobistego i rodzinnego, badanie ginekologiczne, pobranie cytologii, ultrasonografia przezpochwowa, palpacyjne badanie piersi z analizą wcześniejszych badań obrazowych. Dodatkowo można oznaczyć poziom glikemii, cholesterolu całkowitego, hormonu folikulotropowego (FSH), estradiolu, hormonu antymüllerowskiego (AMH), hormonu tyreotropowego (TSH), transaminaz, bilirubiny, parametrów układu krzepnięcia. Przydatne może okazać się wykonanie badania ultrasonograficznego narządów jamy brzusznej, ocena układu żylnego kończyn dolnych, badanie tętnic szyjnych, badanie predyspozycji genetycznych do wystąpienia raka piersi i jajnika, badanie densytometryczne [4]. Zgodnie z zaleceniami NAMS, istotne przy podejmowaniu decyzji jest zebranie wywiadu ukierunkowane na udar mózgu, chorobę wieńcową, ŻChZZ, osteoporozę, czynniki ryzyka raka piersi i mammografię. Dodatkowo podkreślana jest rola badania przedmiotowego [3]. Suchecka-Rachoń i wsp. wskazują na celowość rozważenia wskazań i przeciwwskazań przed włączeniem HTM, przeprowadzenia badania ginekologicznego, pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, oznaczenia glikemii i stężenia lipidów, wykonania mammografii i badania ultrasonograficznego [6]. W celu monitorowania HTM zaleca się po 3−4 miesiącach stosowania wykonanie badań kontrolnych. Następnie wymaga się regularnych kontroli ginekologicznych co roku. Konieczne jest zebranie wywiadu, ocena skutków ubocznych, pomiar ciśnienia tętniczego i masy ciała oraz badanie ginekologiczne i palpacyjne piersi. Pacjentka powinna być dodatkowo skierowana na badanie mammograficzne. Zaleca się wykonanie badania cytologicznego minimum raz na 3 lata. Badanie ultrasonograficzne nie jest wymagane. Nie rzadziej niż co 5 lat należy oznaczyć poziom glukozy we krwi oraz cholesterolu całkowitego [4]. Zgodnie z zaleceniami Brytyjskiego Towarzystwa Menopauzy (BMS) i Women’s Health Concern, decyzję dotyczącą stosowania HTM każda kobieta powinna podjąć samodzielnie po przedstawieniu jej wszystkich możliwych korzyści i zagrożeń płynących z jej stosowania. Powinno się udzielić pełnej informacji na temat metod alternatywnych oraz zmiany stylu życia. Należy indywidualnie dobierać dawkę oraz schemat i czas trwania leczenia z przeprowadzaniem corocznej oceny stosunku korzyści i ryzyka. Towarzystwa naukowe zwracają uwagę na dobry stosunek korzyści do ryzyka płynącego ze stosowania HTM u kobiet przed 60. rokiem życia. Po 60. roku życia zaleca się przezskórne podawanie niższych dawek [7]. Piśmiennictwo: Suchecka-Rachoń K., Rachoń D. Rola hormonalnej terapii zastępczej u kobiet w okresie pomenopauzalnym. Choroby Serca i Naczyń 2005; 2 (3): 115−124. Rekomendacje Zarządu Głównego PTG w sprawie stosowania terapii hormonalnej wieku menopauzalnego. Stanowisko NAMS w sprawie hormonalnej terapii zastępczej u kobiet po menopauzie, Ginekologia po Dyplomie 2010; 7: 61−63. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy na temat hormonalnej terapii menopauzy. Przegląd Menopauzalny 2014; 18 (1): 1−8. Asendrych A., Deptała A. Hormonalna terapia zastępcza w nowotworach hormonozależnych. Współczesna Onkologia 2004; 8 (2): 81−85. Suchecka-Rachoń K., Rachoń D. Rola hormonalnej terapii zastępczej u kobiet w okresie pomenopauzalnym. Choroby Serca i Naczyń 2005; 2 (3): 115−124. Lesiak M., Ropacka-Lesiak M., Podkowa N. Hormonalna terapia zastępcza a choroby układu sercowo-naczyniowego. Ginekol. Pol. 2016; 87: 59−64. Rekomendacje PTG dotyczące stosowania progestagenów w HTZ. Dębski R. Hormonalna terapia zastępcza a choroby naczyń tętniczych. Przegl. Menopauz. 2006; 5: 274−279. Dębski R. Antykoncepcja hormonalna a HTZ. Borgis, Nowa Medycyna 2004: 1.